Αρχική Σελίδα
 

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ
NAI! Επιθυμώ το Ασφαλιστικό πρόγραμμα "SAFE LIFE"
Όνομα:
Διεύθυνση:
Τ.Κ.:
Τηλέφωνο:
Fax:
E-mail:
Ημ. Γέννησης:
Eπάγγελμα:
Α.Φ.Μ.:
Α.Δ.Τ.:
Επιθυμώ να ενταχθεί στο πρόγραμμα και ο/η σύζυγος μου
Όνομα:
Ημ. Γέννησης:
Eπάγγελμα:
TΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ
Ασφάλιστρο κυρίως Ασφαλισμένου......................... 15 € / ΜΗΝΑ
Ασφάλιστρο κυρίως Ασφαλισμένου & Συζύγου......... 25 € / ΜΗΝΑ
ΠΑΓΙΑ ΕΝΤΟΛΗ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟ ΜΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ

 
Προστασία Προσωπικών Δεδομένων Περιορισμός Ευθύνης
Συνεταιριστική Τράπεζα Δωδεκανήσου NOISIS Internet Services